Dispensatieverzoek

I apply for approval from (Anti-Doping Organization) for the therapeutic use of (a) prohibited substance(s) or (a) prohibited method(s) on the WADA List of Prohibited Substances and Prohibited Methods.
Ik vraag toestemming aan de (inter)nationale dispensatiecommissie voor het therapeutisch gebruik van (een) verboden stof(fen) of methode(n) die voorkomt op de meest recente WADA-dopinglijst van verboden stoffen en methoden.

Please submit the completed form to the Anti-Doping Organization and keep a copy of the completed form for your records.
U wordt verzocht het volledig ingevulde formulier in te dienen bij de (inter)nationale dispensatiecommissie. Bewaar een kopie van het formulier voor uw eigen administratie.

Incomplete or illegible applications will be returned and will need to be resubmitted.
Onleesbare en/of onvolledig ingevulde formulieren zullen worden teruggestuurd. Dit geldt ook voor formulieren die zijn ingevuld in het Nederlands. U zult dan een nieuwe aanvraag moeten indienen.

Please complete all sections
Alle velden invullen s.v.p.

Gaarne dit formulier in het ENGELS invullen

Athlete information

Gegevens sporter